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血气胸
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   血气胸,指胸腔内仅含气体,血胸指胸腔内血液积存,血气胸为二者并存。临床上,自发性血胸常合并自发性气胸。
  自发性血气胸一般无肺结核、肺气肿等基础病变,患病年龄以青少年多见。多在用力负重、剧烈咳嗽、屏气后出现,少数患者诱因不明显。像方某这样因惊喜过度而出现血气胸者确属罕见。一般来说,自发性血气胸患者多由于肺脏结构先天性发育缺陷,部分肺泡壁结构较为薄弱,形成肺大泡。当肺内压力突然升高,致肺泡破裂,气体通过裂孔进入胸腔内,可造成自发性气胸;自发性气胸引起肺压缩时,可牵拉粘连带,致粘连带撕裂,粘连带中的小动脉破裂出血,便造成自发性血胸。
  当急性失血时,患者可出现胸闷、气促、呼吸困难等不适。因循环血量骤减,患者甚至可出现血压下降等低血容量休克症状,例如脸色苍白、出冷汗、脉搏细速。另外,中量以上的血胸可因胸腔内血液积存,压迫肺脏,使通气功能受到影响,造成呼吸功能障碍,同时胸膜腔内的大量出血,可压迫纵膈,使纵膈移位,造成血液回流受阻,加重循环功能障碍。如不及时抢救,可危及生命。方某能救回一命,应归功于得到了及时的救护。
  自发性血气胸的治疗,应根据出血量的多少,以及是否为进行性出血而定。一般来讲,小量自发性血胸,可让其自然吸收,不需做穿刺抽液处理。如积血量较多,应尽早行胸膜腔穿刺,尽可能将积血抽净,促进肺膨胀,以改善呼吸功能。如临床观察判断患者有病情继续恶化,休克症状逐渐加重,胸腔内有进行性出血时,应在积极抗休克及输全血的同时,果断进行紧急开胸止血术。
  自发性血气胸如未根除病因,有可能反复发作,故平时应注意防范。患者应尽量避免从事负重或剧烈的体育活动,如举重、潜水、激烈对抗赛等。在日常生活中,如突然感到胸闷、气促、呼吸困难、脉搏增快、面色苍白、出冷汗等,应及时求医,以免贻误病情,导致严重后果。
  急性血气胸是指胸部外伤后所造成的胸膜腔积血、积气。胸部外伤血气胸的发作等占70%以上,血气胸可单独发生,也可以发生于合并其他类型的胸部外伤时,如穿透或闭合的胸壁损伤,肋骨骨折,纵隔伤,胸腹联合伤,胸部异物以及挫伤窒息,损伤性湿肺,爆震伤,所谓闭合胸伤三大综合征等伤均可合并血气胸。因此,对任何一个胸部外伤的伤员,都要检查有无血气胸。小量的血气胸可无明显症状。其中轻微者如单纯性小量闭合性气胸肺萎陷在20%~25%者,可观察待其自行吸收。大量出血或高压积气的严重血气胸是胸部伤死亡的主要原因之一,必须紧急处理。急性血气胸与其它类型严重的胸部伤一样,在诊断和治疗上必须同时进行。及时给予有效的医疗,这样可使病人转危为安,否则可因未及时抢救而死亡。对胸部外伤伤员,要早期判断以下10个问题:(1)有无血容量不足;(2)有无呼吸功能不全;(3)有无张力性气胸;(4)有无心包填塞;(5)有无多发肋骨骨折(反常呼吸);(6)有无严重血胸、气胸或血气胸;(7)有无纵隔损伤;(8)有无膈肌破裂;(9)有无主动脉或其主要分支的破裂;(10)有无心脏损伤。伤员若有上述事项之一者,可随时发生生命危险。为抢救生命有时必须做X线检查以前作出诊断和治疗。
  急性血气胸的早期处理原则包括3方面:(1)急救处理:纠正休克、补血及呼吸功能障碍的纠正等。(2)手术治疗:胸部伤需要开胸手术者不多,危重病人而行急诊手术。(3)预防感染:清创、引流和抗生素的应用等。
  开胸手术处理的指征:(1)胸腔活动性出血,血压下降。(2)张力性气胸与支气管断裂;引流瓶中持续大量溢气,肺仍不复张者。(3)大咳血不止。(4)有心脏大血管损伤者。(5)膈肌破裂、食管破裂等。(6)大的开放性胸壁伤的闭合修补。(7)血胸的早期清除,有大量血胸,但引流不畅,疑有胸内血凝块者。(8)抗休克效果不佳者应开胸处理。急性血气胸的选择性初期治疗是胸腔闭式引流。及早进行胸腔闭式引流是治疗血气胸简单有效的重要措拖。而且绝大多数病例可用胸腔闭式引流等非开胸手术治愈。急性血气胸早期行闭式引流的优点在于:(1)很快解除血气胸对肺及纵隔的压迫,改善呼吸、循环功能。(2)能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率。(3)通过引流观察血量多少可确定有无活动性出血和是否需要急诊开胸探查手术。临床上绝大多数病人在伤后立即发生血气胸,除大血管出血外,多数在数小时最长12h便停止胸腔内出血,一般2~5h血液中纤维蛋白析出,胸血失去凝固性。但也有部分胸部外伤病人入院时,无血气胸或数天后又出现中等量(500~1000ml)或大量(1000ml以上)血气胸。这种迟发性血气胸的发生率约占10%。迟发时间短者5h,长者15h。1/3发生在伤后24h,尤其多发生于初次检查后的6h内。因此对每个胸部损伤的伤员均需密切观察,或出院时嘱其有变化随时来诊。
  血胸的血外观看来的是纯血液,但它的血红蛋白含量低,系胸膜渗液与血液混合所致;触摸气管和心尖搏动来确定纵隔位置是判断血气胸严重程度的一个重要标志。试验性胸腔穿刺抽吸血液时最常犯的错误是穿刺位置太低,因为这类病人多呈卧位或膈肌升高。胸腔闭式引流后血气胸症状不缓解的常见原因是引流管过细。胸腔引流管的内径不得小于1cm。
 


编辑:聂丽丹 来源:百科 发布时间:2009年10月08日
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